Istanza accesso documenti amministrativi
ai sensi della L. 241/1990, del D.P.R. 352/1992 e del D.P.R. 184/2006

Spett.le Comune di PONCARALE

Il Richiedente:

Cognome*

Nome*

nato a*

prov.*

il*   

residente a*

in via*

n.*

prov.*

c.a.p.* cod. fiscale*

telefono*

fax

e-mail*

titolo di rappresentanza del richiedente* ....................Diretto interessatoLegale rappresentante  

CHIEDE, ai sensi della L. 241/90 e s.m. e i.* ....................di prendere visioneil rilascio di copia sempliceil rilascio di copia autentica

del seguente documento/atto*

motivazione della richiesta*

soggetto controinteressato

Il richiedente si impegna a corrispondere l'importo relativo ai costi di riproduzione atti

Il Richiedente sotto la propria responsabilità, conferma la veridicità di quanto sopra riportato. Conferisce, altresì, il consenso al trattamento dei propri dati personali a norma del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196.

Poncarale, lì*